Главная / Договор добровольного медицинского страхования

Договор добровольного медицинского страхования

Договор добровольного мед. страхования (аббр.: ДМС) – это право человека на обслуживание:
а) именно в том медицинском учреждении, где это ему удобно,
б) в максимально полном объеме, который ему требуется в сложившейся ситуации.
Право это закреплено в конституции. Однако реалии отечественной действительности таковы, что для гарантий нормального медицинского обслуживания требуется наличие дополнительного специального страхового соглашения.

Договор ДМС как гарантия высокого качества медицинского обслуживания

Договор добровольного мед.стархования обеспечивает возможность:

• поликлинического обслуживания, т.е. амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения;
• стационарного лечения;
• получения комплекса стоматологических услуг.

Договор ДМС заключается между страховой компанией и страхователем – ее клиентом, т.е. человеком, желающим получить гарантированно полный пакет медицинского обслуживания. На страховую компанию при этом накладываются две основные обязанности.
Первая: организовать своему клиенту предоставление врачебной помощи.
Вторая: обеспечить оплату предоставленных человеку мед. услуг. 

Пакет документов для клиента

Непосредственно после того, как соглашение между сторонами заключено, страховая компания передает полный набор документов. В него входит:

• экземпляр договора ДМС (в бумажном варианте),
• приложение к нему,
• пластиковая карта мед. страхования. 

Договор ДМС: обязательная информация

Содержание страхового соглашения разнится в зависимости от вида полиса, то есть от того, оформляется индивидуальный договор или коллективный. В индивидуальном полисе ДМС фиксируется:

• ФИО, возраст, пол страхователя, его контактные данные;
• срок действия;
• перечень оказываемых услуг (формируется на основании выбранных программ);
• список специализированных учреждений, в которые клиент имеет право обращаться за получением медицинской помощи;
• величина финансовых взносов и особенности оплаты.

В коллективном полисе обязательно указываются:

• наименование организации, сотрудниками которой является группа клиентов, ее адрес, а также банковские реквизиты;
• количество застрахованных граждан;
• программные условия;
• перечень мед. учреждений, в которые имеет право обратиться за врачебной помощью каждый из застрахованных граждан;
• размер денежного взноса и особенности оплаты страховки.

Кроме того, в обоих вариантах документа должно быть зафиксировано наименование страховой компании.

Обязанности сторон

Обязанности сторон-участниц страхования тоже являются обязательной частью текста соглашения. Обязанности отдельно прописываются и для страховщика, и для страхуемого. Обязанности страховой компании:

• предоставить правильно оформленный полис ДМС, не содержащий противоречий и прочих юридических ошибок,
• гарантировать соблюдение конфиденциальности сведений, предоставленных страхователем,
• консультировать застрахованного гражданина по всем возникающим у него вопросам (в пределах своей компетенции),
• производить страховые выплаты при фиксации факта наступления страхового случая.

Обязанности страхуемого:

• представить страховщику правдивые и актуальные сведения о себе,
• вносить страховые взносы своевременно в полном объеме,
• сохранить на весь период действия полиса пакет документов, полученный при его оформлении.

Расторжение договора ДМС

Заключенный документ прекращает действие, если:

• истек срок его действия,
• произошла юридическая ликвидация страховой компании,
• были исполнены в полном объеме обязательства, зафиксированные в полисе,
• имеют место иные обстоятельства, предусмотренные в законодательстве РФ и могущие стать основанием для прекращения действия подписанного сторонами соглашения.